学习资料:验光配镜原则

问题的提出

是否所有屈光不正的眼睛,都应该戴镜矫正?  

是否所有屈光不正的眼睛,都应该戴足光度矫正?

与配镜相关的因素:屈光不正的型别、性质、程度、患者年龄、健康状态、生活习惯、  工作类种、工作环境、工作光线等。

 (一) 、远视眼的配镜

1.  远视眼:当调节完全休止时,因眼的总屈光度太弱,远放物体成像于视网膜后,这种光学 状态的眼,称为远视眼。

2.  总远视度:远视眼的总屈光不正度称为总远视度,临床上把睫状肌彻底麻痹下所测得的眼 远视度作为总远视膜。

3.  隐性远视:不作睫状肌麻痹时,远视眼的睫状肌常有一定程度的痉挛存在,它会使调节不 可能松弛到象使用睫状肌麻痹剂后的那种程度,因而常有一部分远视不能用显然检影验光法测得,而这无法测得的部分,称为隐形远视。

4.  隐性远视度:用显性检影法所测得的远视度数和睫状肌麻痹检影所测得的远视度的差值, 即为隐性远视度。

5. 显性远视度:用显性检影法所测得的远视度数,即为显性远视度。

6.  绝对远视:人年轻时,调节力强,程度不高的远视,平时运用调节力完全可以克服。随年 龄的增长,调节力减弱,即使运用最大调节力,仍有部分远视不能克服而存在看远视力不足,这部分即称为绝对远视。

7. 能动远视:显性远视中能为调节力所克服的部分,称为能动远视。

一般在临床上,当一远视眼视力未达正常,可在眼前加上屈光度渐增的凸透镜,至恰能使视力达到正常,此时所加透镜的屈光度,就代表此眼的绝对远视度。

显性远视度减去绝对远视度,就是能动远视部分,也就是活动性调节能克服的部分远视。

基本结构如下框图:

8.  举例:  有一眼经显性检影验光,结果为+5.00DS,戴此镜的矫正视力为1.0。裸眼视力为0.4。插片试验,在眼前加+0.25DS,+0.50DS,+0.75DS,+1.00DS,+1.25DS均不能使视力达到1.0。

戴+1.50DS时,视力达1.0。睫状肌麻痹检影验光所得为+6.00DS。测此眼远视的各成份为:

绝对远视  +1.50D                  由插片逐渐递增后实际测得。

显性远视  +5.00D                  经由显性检影直接测得。

能动远视  +3.50D                  (+5.00)[显性]-(+1.50)[绝对]=+3.50[能动]。

隐性远视  +1.00D                  (+6.00)[睫麻]-(+5.00)[显性]=+1.00[隐性]。

总远视    +6.00D                  睫状肌麻痹后检影测得。

下面是依据患者年龄不同,给予分组分析:

9.  六岁以下儿童处方注意点:  

小孩多为远视眼,随年龄增加远视程度渐渐自然减弱,但六岁以前仍以远视为多,同时由于儿童调节力强大,一般不会出现远视的种种不适症状,(如:明显视疲劳或斜视等),一般可不必配镜,仅在有下列情况存在时,才考虑配镜:

a.  高度远视(指+5.00D以上):

尤其是已发生弱视性视力下降(屈光性弱视)的远视眼,应予配戴矫正眼镜;如合并有散光存在,更应速配,同时需作弱视训练和治疗。所给眼镜应尽量接近总远视度,小孩易于适应,已痉挛的调节也较易放松。但若左右眼视力均在1.0以上,又无其他症状,则亦可不配镜。

b.  内斜视:

小孩有内斜视存在,应仔细作睫状肌麻痹检影验光,以测定内斜是否为调节性。配镜应给足总远视度,以消除过度的调节性辐辏,促使眼肌保持平衡。配镜时不必作睫状肌麻痹恢复后试镜,而可直接在睫状肌麻痹下给镜。

c.  远视性屈光参差:

配戴适度矫正眼镜;可防止屈光不正较高眼发生病用性弱视,但配时应注意视像大小不等的问题。

10. 六至二十岁的青少年处方注意点:  

青少年时期,随着年龄增长,远视程度逐渐减低。但这一年龄是阅读等近距离工作迅速增多的时期,调节需求大增,往往出现视疲劳症状,故需作眼屈光矫正以减轻。但配镜时,应考虑以下各点:

a. 凡无症状,视力佳的远视患者,可不必配镜。

b. 远视度数虽不高,但有视疲劳症状者,可配戴总远视度的足度镜以矫正。

c. 高度远视,戴总远视度不易适应,一般可配给低度数镜,以后再渐渐增加配镜度数,一直到接近总远视度。

d. 凡有调节痉挛,一时不能适应足度远视矫正眼镜者,可考虑先配较低度数的矫正镜,以后再改足度矫正镜。

11. 二十岁至四十岁中年人处方注意点:  

a.20-35岁之间的中年人,调节力渐渐减低,远视患者易出现视疲劳的症状和视近看物困难的现象。验眼后,若调节力尚能维持阅读之用,则可按显性远视足度配镜,或可配给比总远视度数稍低的矫正镜。

b.年龄在35-40岁之间的人,隐性远视渐渐变为显性,能动性远视逐渐变为绝对远视。测眼后,若调节尚够阅读应用,则可给出较总远视度稍低的单片矫正镜,不必急于配给双焦镜片。

c.只有当调节力不够供阅读应用时,应在视远矫正镜片下方加给阅读附片,即双光镜片。

12. 四十岁以上壮年及老年人处方注意点:  

a. 由于远视的隐性部分继续渐变为显性,能动远视继续渐变为绝对远视,所配镜的度数应逐渐接近该眼的总远视度。

b. 随着年龄的增长,调节力逐渐减弱;剩余的调节力已不足供阅读之用。因此,必须配给阅读附加片才能进行正常阅读。而附加片的度数,应能在阅读或近距工作时,至少有三分之一调节力作储备而不用,以便能作较长时间的阅读(或近距工作)而不易疲劳。

c. 有些看远配戴足量总光度矫正镜的患者,看远物时会稍感模糊现象,尤其在夜间看远方灯火时,模糊尤显,这是轻度矫正过度之故。

一般配镜(或验光)时,都以注视5公尺远处的视标为标准。事实上,5米处视力表上的视标已经具有了0.20D的分散度,依这一距离验眼配制的足度远视矫正镜,看比5米处更远的物体时,就有0.20D的矫正;当瞳孔较小时,景深克服了这一微小的缺点;当眼处于暗处时,瞳孔扩大,景深变小,看远物时就感觉模糊了。

因此,一般在配远视镜时,常将测得的总远视度降低0.25D作配镜度数,此镜戴用看物时,实际上用了0.05D的调节力。

(二)、近视眼的配镜

1. 儿童配镜的问题:    

儿童近视除看远不清楚外,很少有其他症状,但是否配镜则取决于下列因素:

a.  首先必须排除假性近视。儿童调节力强,常因过分调节紧张则形成近视现象;如系假性近视 则根本不用配镜。

b.  近视眼视力下降的程度如何,是决定是否配镜的关键。一般远视力为0.5的眼,其视放率为 83%,上课正坐看黑板上字画,一般并无困难,因此不一定要配镜;但若视力只有0.1或0.2时,黑板上字画看不清,对其生活和学习有防碍,则应该配镜;配镜度数,宜稍低于睫状肌麻痹验光所得度数。

c.  验眼时,要多注意儿童的眼位。验光时,若儿童看远或看电视时,发生眼球有外斜倾向者, 一般需配较足度的近视镜;若看近发生眼球内斜倾向,则多属远视性屈光不正,千万不可随便配给近视镜。

2. 高度病理性近视眼的配镜:

屈光不正度在-8.00D以上的高度近视眼,都有明显的眼底病变存在。这类病理性近视眼是一种常染色体显性遗传性疾病,其视力多不能充分矫正,配足度镜,常常只能使视力达到0.2-0.3;因此,一般可不必给足矫正镜而给较低度数镜,此时,其看远并不比足度差多少,但对看近则大为方便,若患者已习惯于裸眼看书,则可不必配镜。

3. 单眼近视和对抗性屈光参差眼的配镜:  

当患者一眼为近视而另一眼为正视时,可根据下述原则配镜:

a. 患者无自觉症状,可不配镜。因这类患者已习惯于用正视眼看远,近视眼看近。虽然缺双眼视功能,但无自觉症状和不适。

b. 左右眼均存在黄斑中心凹注视功能,即左右眼交替分别用于看远看近,则不必配镜。

c. 当患者有视疲劳症状的,则应考虑配镜。

d. 年龄因素:有的学者专家认为,幼儿不配镜矫正会导致弱视,因而认为5岁以内儿童单眼近视,应予配镜;6-7岁以后小孩,若其近视眼视力能矫正到正常,就不易变为弱视,故亦可不配镜。

e. 一眼近视度数不太深,配镜后双眼视像大小差距不太大而能容忍的患者,尽量配镜,以求得双眼单视功能。

f. 可考虑戴隐形眼镜,以减少双眼视像大小不等之现象。

g. 两眼对抗性屈光参差,表现为一眼远视另一眼近视,是否配镜决定于:

1) 有无症状;

2) 一般远视眼用于看远,近视眼用于看近。若远视眼看远视力下降,则须配镜;

3) 年龄因素(同上);

4) 不戴镜时双眼融像功能如何。

4. 假性近视的配镜问题:  

假性近视不可配镜,是近视配镜重要原则之一,所谓假性近视是调节过度痉挛而导致的一种近视现象。此种眼若按自觉验光结果配镜矫正,则反使调节痉挛更加严重,视疲劳症状亦相应加重。因此,此种近视的治疗在于解除调节过分紧张,常用方法有:

a. 加强视觉卫生,改进照明光线,增强印刷品的清晰度及对比度;看近工作一段时间后,看远片刻,以松弛调节;适当休息,做户外运动等。

b. 做眼保健操、眼球操、远眺等,使调节机能灵活,以减少调节痉挛。

c. 用凸透镜眼镜,以使少用调节。

d. 眼局部滴用睫状肌麻痹剂,以缓解调节紧张,一般仅用一段很短时期;若停药后又重新发生,则可反复应用,但以不妨碍学习、生活、工作为准,并不发生副作用为原则。

e. 有时以上方法均不见效,则可按睫麻验光所测度数,配镜(远视矫正眼镜)以免除调节紧张。 若戴后看远不清,则可先用于看近,以减少调节负担,一般大多数病人戴用了一段时间远视矫正镜后,能使看远和看近一样适应,较长时间后,可除去眼镜。

5. 近视与老视处方注意:  

近视患者发生老视现象的年龄要比正视眼者为晚,以致使人认为近视眼较晚发生老视或不发生老视,实际上近视眼患者不但同样要发生老视,且因近视眼调节力较弱,可能老视发生更早,但表现出来的老视现象较小较轻,原因是:

a.4.00D以下的近视眼,阅读或近距工作时,常取下眼镜裸眼看物,以近视度数代替调节力。

b.近视患者看书时,可把眼镜向鼻尖部移动,以减少所需调节力。

c.戴镜看近距离物体所需用的调节力,依镜片的性质稍有不同,远视镜所需用的调节力较 多,戴近视镜所需调节力较少。

6. 戴镜和近视进展问题讨论:有人不主张配戴眼镜,理由是: 

a. 近视眼配戴眼镜后,近视程度会更行进展。

b. 有些近视眼患者,原来不戴眼镜时,裸眼对生活和工作尚能支持,一旦戴上眼镜后,就不能再重新除去眼镜以恢复原来的裸眼习惯。事实上,近视患者配戴眼镜后,虽然增进了视力,但对近视的发展并无影响,也就是说,原来该发展的近视眼,戴镜后仍照样发展,原来不发展的,戴镜后同样不会发展,而戴镜后再也不会放弃的原因,主要是由于裸眼视力差,未戴镜时,长期习惯于视物模糊状态而不自觉,一旦戴镜后,所见事物清晰明快,两相对比,自然不愿放弃戴而重过从前视物模糊的生活了。也有人主张,配阄后看远戴用,看近则取下用裸眼,认为这样可以减少调节力的应用,对眼有利。而事实上,戴镜后看远和看近所用的调节都是正常状态下应该用的调节,并无害处,而使用这一方法戴镜,使调节与辐辏的关系经常变幻,仍有引起眼睛疲劳的可能。

(三)、散光眼的配镜原则(解决视力障碍和克服视疲劳):

 

1. 视力障碍:一般情况下,视力模糊眼应配镜矫正,使其获得最佳视力,但若患者已习惯于这种模糊情况,对学习、工作、生活都无不便,又无配镜的主动要求,则不必给配镜,对于幼儿,因其不会表达,常常需要经过检查才能知道其视力情况,当有视力不佳的散光眼时,则必须给配足度的眼镜,以防发生弱视;若已发生弱视,戴镜后不会使视力立即恢复正常,但经过戴用一段时间后,常常可使视力有所提高。

2. 视疲劳:散光眼为克服视网膜上成像模糊,常常不自觉地会增强调节用量希望能稍增视力,阅读时尤其如此,因此,很容易发生视疲劳症状,并常伴有额部或双颞部头痛。症状的轻重除和散光本身有关外,和患者和身体精神状态及职业性质变有巨大关系。因此,凡引起视疲劳症状的散光眼,应立即配镜矫正。

3. 镜片散光的更改:对大多数病人来说,球面(单光)眼镜矫正视力都易于适应,而对散光矫正眼镜而言,则常常不易适应,主要原因有:

a. 放大倍率不平衡:镜片的放大倍率,主要决定于屈光度放大倍率。由于散光镜片不同径向屈光度不同,则各径向的放大倍率亦就不同。这种现象,对于单眼视物时,会引起像的扭曲,对于双眼视物时,由于每一眼的径向性视像大小不等,则就引起立体镜性像的扭曲,于眼不适。

b. 散光轴向的改变:散光镜片本身轴向是固定的,而人眼眼球转达动时,其散光轴向则是可变的当眼球作辐辏运动时,眼球的散光轴向和镜片中的散光轴向间的差距就会增大。一般当眼球向水平线上方辐辏时,常伴随眼球外回转;当眼球向水平线下方辐辏时,常伴随眼球内回转。目前,其回转量和用于克服它的融像性回转力的大小,尚无法测定。但这种对眼要求还原及融像性回转需求量的加大,都由于眼肌力不平衡而导致视疲劳症状的加重,有以下方法。

c. 处方注意:一般情况下,为减少散光眼镜的不适,有以下方法:

I. 减少散光镜度至戴镜者可容忍的程度,以所减散光镜度的一半,加入球面镜度中, 作为新的球镜部分。

II. 患者戴比转变后的眼镜,须测试远视力及近视力,并经试戴一段时间看远看近,患者自觉满意,才可开出处方。

III. 这种方法,虽以牺牲最佳视力为代价,但都能在保持较好视力下减少像的扭曲及 不适症,故较常用。

4. 屈光参差眼的配镜:

a. 定义:严格讲,凡左右眼屈光不同都应称为屈光参差。但经临床试验和验正,左右眼屈光度小于2.00D,配镜后多无任何症状;而大于3.00D时,则戴镜后常因双眼融像困难而发生症状。因而凡差值在2.00D以内者,都不称屈光参差,而将差值在2.25D以上(含2.25D)者,定为屈光参差。

5. 症状:患者由于看同一目标时,左右眼视网膜上像的大小不等,而致融像困难,发生各种视疲劳症状。远视性和散光性屈光参差,常因睫状肌长期痉挛而导致视物模糊,眼灼热感、流泪、眼痛、眼紧张、易疲劳、头痛,阅读不能持久等症状。当融像能力丧失时,则发生复视。当用镜片进行矫正时,双眼视力都有所提高,但左右眼底像的大小差则更为明显,并且又增加了隐性左右眼位不等症,使双眼融像更加困难,原有症状更加加剧,原无症状的亦常可出现症状。

C.视像大小不等症:当左眼和右眼传入脑皮层的像大小不等,称为视像大小不等症。对于一般眼,可以每一屈光度参差所造成的像的大小差约为1%。若有散光,则必需分别测定两主径向的像的不同放大倍率。

例:一患者,所配镜为R+3.00DS  L+1.00DS

戴用后,右眼比左眼像大2%。

一患者,所配镜为R+1.00DS  L-1.00+4.00*90

镜度图解为

 

因此,两眼球镜度虽都为+1.00D,但左右眼视像大小不等,垂直方向右眼比左眼大2%,   水平方向,右眼比左眼小2%。

d. 儿童屈光参差:

I、近视性屈光参差:

若婴儿期双眼就是高度近视,视力多不能矫正,但仍需配最佳视力的矫正镜片,以使视力 逐渐增进,即使是单眼视力有进步也好。同时,由于小孩易于适应,双眼屈光参差值在3-5D以内均不必考虑视像大小不等问题。

II、单性近视性屈光参差:

幼儿单眼高度近视者,该眼视力即使戴镜矫正,常常结果仍很差。任何眼镜都已不能使之形成双眼视,故无配镜的必要。

儿童期及青春期生长发育中形成的单眼近视,双眼融像能力大多良好,又无眼肌及眼位异常,一般患儿常常用正视眼看远,用近视眼看近,生活和学习都没有不适。对这种情况,如果正视眼不变为近视,近视眼虽然能矫正视力达到正常,但也不一定要配给眼镜,而当正视眼乳发展成近视,则应当配镜。

III、远视性屈光参差:

远视性屈光参差大多起于幼年,若不加以矫正,则远视度较深的一眼可形成弱视。此情一经发现,应立即配镜。

IV、对抗性屈光参差:

此类患者,常用一眼看远,另一眼看近,若无弱视,无眼肌平衡障碍,无自觉症状,一般不必配镜。

V、眼位异常:

屈光参差是形成斜视的重要原因之一。尤其是远视性屈光参差,常并发弱视及内斜视。若远视并发内斜,则配镜时,必须给足矫正镜度。

e. 青年人屈光参差:

凡无自觉症状,视物无任何困难,能融像的屈光参差,则可不必配镜。青年人若随年龄增长而出现阅读时有视疲劳现象时,则应给予配镜

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